A Anemia Perniciosa (AP) é uma doença, cuja origem é uma gastrite atrófica autoimune comprometendo o corpo e o fundo do estômago e reduzindo as células parietais (CP) que produzem o fator intrínseco (FI), levando a hipocloridria e redução na absorção da vitamina B12. No meio ácido, a vitamina B12, derivada de produtos alimentares de origem animal ou suplementos, sofre uma dissociação das proteínas e o fator intrínseco produzido pelas células parietais no estômago serão essenciais para a captação dessa vitamina B12 no duodeno.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Os pacientes podem ser assintomáticos ou manifestar vários sinais e sintomas hematológicos (anemia
megaloblástica), gastrointestinais ou neurológicos relacionados a uma redução na absorção do ferro, vitamina B12 e aumento da gastrina. A prevalência da AP é subestimada e não há dados conclusivos sobre o risco de câncer gástrico, como progressão tardia da gastrite atrófica nestes pacientes.
CARACTERIZAÇÃO LABORATORIAL
Pode ser feita por uma combinação de testes que são a detecção de auto anticorpos contra as células parietais, contra o fator intrínseco e níveis de gastrina. Em conjunto, são uma avaliação sorológica que permite uma melhor análise prévia aos exames de biópsia tecidual.
AUTO ANTICORPOS CONTRA AS CÉLULAS PARIETAIS (ANTI-CP):
- Sensibilidade de 85-90% nos pacientes com gastrite crônica autoimune, porém podem ser encontrados em
pessoa sadias e outras doenças autoimunes (diabetes tipo 1 e Hashimoto), o que reduz a sua especificidade. - Os resultados próximos aos valores de corte devem ser interpretados com cuidado, principalmente se utilizados métodos do tipo imunoensaio fluorescente.
- Podem ser detectados antes do início dos sintomas.
- Os métodos de detecção por ELISA são mais sensíveis do que métodos de Imunofluorescência.
- A incidência de anti-CP aumenta com a idade e é rara em pessoas com menos de 30 anos.
AUTO ANTICORPOS CONTRA O FATOR INTRÍNSECO (ANTI-FI):
- Menor sensibilidade (cerca de 60%) pelo método de ELISA.
- São altamente específicos (98,5%).
- Correlacionam bem com atrofia gástrica.
DOSAGEM VITAMINA B12:
A Vitamina B12 é essencial para 03 processos enzimáticos: a conversão da homocisteína para metionina; a
conversão do ácido metilmalônico em succinil-coenzima A; a conversão da 5-metiltetrahidrofolato redutase em tetrahidrofolato, que é imprescindível para a síntese de DNA e eritropoese.
A dosagem da vitamina B12 pode não detectar uma verdadeira deficiência, sendo necessário dosar a homocisteina e/ou ácido metilmalonico para confirmação nos indivíduos assintomáticos de alto risco com níveis normais de B12.
A deficiência de vitamina B12 se manifesta classicamente com anemia megaloblástica, VCM elevado e uma esfregaço com macrócitos e neutrófilos hipersegmentados. Mas a redução nos níveis de hemoglobina pode ser variável tanto no percentual de indivíduos que expressam como na concentração. Não é raro o paciente apresentar níveis muito baixos de hemoglobina e ainda sem sintomas evidentes.
SUSCEPTIBILIDADE GENÉTICA:
Foi observado que os genótipos HLA-DRB103 e DRB104, que também estão associados com outras doenças autoimunes (diabetes tipo 1 e doença tireoidiana), estão significativamente associados com AP.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
Vide na tabela 01 a lista de exames recomendados na abordagem inicial.
O diagnóstico da AP reside na demonstração de anemia megaloblástica, baixa concentração de vitamina B12, atrofia gástrica e anticorpos anti-CP ou anti-FI. Os critérios para indicação da pesquisa dos anticorpos encontram-se na tabela 02.
Trazemos, a seguir, um algoritmo adaptado, cujo diagnóstico se inicia a partir da avaliação da vitamina B12 e pode ser um condutor útil na prática clínica.
Referências:
- Bizzaro N, Antico A. Diagnosis and classification of pernicious anemia. Autoimmun Rev. 2014 Apr-May;13(4-5):565-8. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.042. Epub 2014 Jan 11. PMID: 24424200.
- Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). Disponível em https://www.mayocliniclabs.com/~/media/it-mmfiles/specialinstructions/Vitamin_B12_Deficiency_Evaluation.pdf . Consulta em 10/05/2022.
- Langan RC, Goodbred AJ. Vitamin B12 Deficiency: Recognition and Management. Am Fam Physician. 2017;96(6):384-389.
- M.V. Lukens, et al. Comparison of different immunoassays for the detection of antibodies against Intrinsic Factor and Parietal Cells. Journal of
Immunological Methods, Volume 487, 2020, 112867, ISSN 0022-1759, https://doi.org/10.1016/j.jim.2020.112867.
